Coluna Vertebral No Século Xxi: O Que O Paciente Precisa Saber –
Por José Goldenberg

LOGO-Clinica-GoldenbergA minha carreira médica iniciou-se há 42 anos. Durante toda essa longa trajetória como clínico geral e reumatologista sempre dediquei especial atenção aos problemas da coluna vertebral, a segunda causa de dor no ser humano apenas sobrepujado pela cefaléia. Neste período assisti a um fantástico avanço no diagnóstico e tratamento das mais variadas doenças, muitas com perspectivas de cura. Isto se deve a tecnologia, que inclui as técnicas de imagem, a biologia molecular, a biogenética, à nanotecnologia entre outras. A tecnologia da informação tem tido papel importante neste avanço, particularmente no registro de dados a respeito dos pacientes, sendo que em alguns países já é uma realidade pacientes carregarem o seu próprio prontuário médico em um chip eletrônico ou armazenado na Web. Entretanto, pude observar que nem sempre esse desenvolvimento tecnológico trouxe os benefícios esperados. Cada indivíduo que procura o médico é único, ao contrario da produção em serie de bens de consumo. A singularidade de cada caso tem que ser analisada cuidadosamente. A heterogeneidade psíquica e social dos pacientes tem de ser valorizada, pois muitas vezes tem importante participação no desencadeamento ou agravamento das enfermidades, podendo influir na sua evolução e nos resultados do tratamento.O paciente em todos os casos e, particularmente nas doenças da coluna vertebral, que incluem mais de cinqüenta causas diferentes, algumas graves, e ainda doenças em sua vizinhança com repercussão na própria coluna, tem que ser avaliado tendo em mente múltiplos aspectos, que inclui a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e reintegração ao meio social.

Não se pode, entretanto, ignorar os impactos sociais e financeiros dos custos médicos crescentes para o paciente, família, empresa e a sociedade.

Temos assistido muitas vezes a fragmentação do paciente, ou seja, do ser humano, de acordo com as várias especialidades médicas, aliás, hoje muito em voga. É lastimável, ele deixa de ser cuidado, o que é fundamental, de forma holística e integrada. O médico em diversos casos passa a cuidar somente da doença e não do doente e, conseqüentemente, o ato médico é substituído pela máquina que se interpõe entre ambos. A destacar muitas vezes a falta de qualidade nos exames em que se apóia para o diagnostico e tratamento. Esse caminho é inaceitável e deve ser rapidamente revertido. O médico, independentemente de sua especialidade, tem que ter sólidos conhecimentos clínicos e deve realizar em todos os pacientes o ato médico regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina. Para tanto precisa fazer a anamnese (histórico) completa, seus antecedentes pessoais familiares, medicação em uso ou já utilizada e o psicológico que inclui família e trabalho.

A seguir o exame físico completo, do aparelho locomotor e neurológico. As informações obtidas com este levantamento são básicas para feitura do raciocínio clínico, permitindo a realização do diagnostico em aproximadamente 70% dos casos, além de se constituírem no início do planejamento terapêutico. Decorre, pois que os dados obtidos através do contato médico-paciente são essenciais, mesmo antes da indicação para a realização de exames subsidiários. Evidentemente o raciocínio médico obrigatoriamente deverá ser explicado ao paciente. O próximo passo é a solicitação dos exames subsidiários, se necessários. A tecnologia tem presença essencial na medicina moderna, devendo, entretanto, ser indicada de forma zelosa e criteriosa. Após a adoção de todas as medidas necessárias, o tratamento proposto deve ser baseado nas melhores evidências científicas e na experiência pessoal do médico. Ele deve atuar com toda a cautela procurando buscar sempre a melhor eficiência e efetividade possível, em benefício do paciente. Além disso, o médico tem que, respeitar a vontade do paciente, explicando-lhe claramente os riscos que o mesmo assume, caso não queira aceitar a proposta de tratamento. Em se tratando de coluna vertebral, todo este cenário encontra grande consistência. Mais de 80% de toda a população, desde crianças à terceira idade, de ambos os sexos em algum momento de sua vida terá alguma queixa relacionada à dor em sua coluna, e buscará apoio para sanar o seu desconforto. A partir de então, todo um cenário é disponibilizado que incluem profissionais de várias especialidades que atuam nessa área com formações e visões diversas, médicos, psicólogos, fisioterapeutas, osteopatas, acupunturistas, professores de educação física. Ainda não podemos nos esquecer dos curiosos e charlatões.

Entretanto, até o presente momento, os tratamentos para minorar a dor da coluna vertebral oferecendo uma solução de melhor qualidade, não evoluíram muito em relação às recomendações propostas em 1994, pela agência de políticas de cuidados de saúde e pesquisa do Departamento de Saúde do Governo Norte Americano. Não deixa de ser frustrante que dezesseis anos após as referidas recomendações pouco foram às mudanças que efetivamente fizeram diferença no tratamento dos pacientes que padecem dessas dores. Nestes anos, dezenas de bilhões de dólares norte americanos foram investidos, dúzias de novas técnicas cirúrgicas e de fisioterapia foram desenvolvidas, muitas com grande promoção na mídia e internet e centenas de estudos foram publicados. Entretanto, são poucas na literatura médica especializada as evidências científicas da eficácia e segurança dos pelo menos 200 tratamentos conhecidos, clínicos, cirúrgicos e alternativos.

Poderia afirmar que muitos de nós médicos e pacientes temos a sensação de estarmos no interior de uma loja de departamento especializada em coluna vertebral, em que é oferecido um cardápio variado de produtos e tratamentos sem que muitos tenham consciência daquilo que estão utilizando. Dentre as diversas opções temos produtos farmacêuticos, técnicas de terapias manuais e mecânicas, diferentes programas de exercícios ativos e passivos, quiropraxia, osteopatia, terapias educacionais e psicológicas, infiltrações, técnicas de cirurgias minimamente invasivas com suas variantes, e outras que incluem laminectomias, artroplastias, estimulação cerebral e implantes, como próteses dinâmicas, discos artificiais, placas e parafusos entre outros. Não podemos deixar de citar as terapias alternativas desde a acupuntura até suplementos a base de ervas e vitaminas. Evidentemente é impossível conhecer todos os tratamentos disponíveis, mas os mesmos são em muitos casos recomendados a seres humanos sem que haja em muito deles qualquer indicação e evidências científicas convincentes que suportem a sua utilização. O pior e mais grave é que não raras vezes iludem a boa fé dos sofredores que em desespero de causa os aceitam. Esta longa lista de opções de tratamento nem sempre ofereceu mudanças substanciais no panorama dos cuidados ao paciente, a não ser um aumento dramático dos seus custos diretos e indiretos. O que nós médicos podemos realizar, além do ato médico, a fim de maximizar os benefícios ao paciente e à sociedade? Não tenho duvida que para ofertar um tratamento eficaz, com custo-efetividade compatível, é importante utilizar indicadores de resultados e qualidade. Ainda coletar dados, criar e publicar manuais de orientação das melhores práticas médicas em artigos científicos e para leigos, livros, internet, compartilhando as informações com outros profissionais e pacientes.

Em conclusão, devemos estar sempre atualizados com os novos conhecimentos científicos, utilizando os mesmos zelosamente, oferecendo ao paciente uma medicina ética e fundamentada em sólidas evidencias cientificas sempre associadas à experiência do médico. A máquina nunca substituirá o raciocínio clinico, pois, cuidamos de seres humanos e não de exames de imagens, que na maioria das vezes não correspondem a clinica (estudos de ressonância nuclear magnética revelaram alterações discais em até 75% de pacientes assintomáticos sem historia previa de doenças da coluna vertebral), devido à complexidade anatômica da coluna vertebral. Não menos importante é a conscientização e educação do paciente sobre sua doença, mantendo-o informado sobre todas as etapas de seu tratamento, incluindo os riscos e benefícios tornando-o um parceiro no processo, no qual o médico deve ser o ator principal no gerenciamento de sua saúde, transmitindo ao mesmo confiança e fornecendo assistência integral.

Prof. Dr. Jose Goldenberg Professor livre-docente de reumatologia UNIFESP- S. Paulo Médico do Hospital Israelita Albert Einstein e Hospital São Luiz – Morumbi. www.clinicagoldenberg.com.br