Gravidez e as doenças reumaticas autoimunes: infertilidade, dificuldade de engravidar, perdas gestacionais, prematuridade e morte fetal.

Gravidez-e-doencas-reumaticasDoenças reumáticas incluem uma variedade de desordens cronicas com o comprometimento de orgãos e sistemas entre elas as doenças autoimunes. Em razão da maioria delas incidir na idade fértil, a gravidez representa um desafio importante para os médicos (reumatologistas e obstetras) que cuidam dessas mulheres. Estas doenças podem promover dificuldade para engravidar, perdas gestacionais ( abortos muitas vezes recorrentes), prematuridade e outras condições como a eclampsia. O manejo desta condição requer que o medico tenha, conhecimento para proporcionar a melhor assistência obstétrica e cuidados médicos para essas mulheres o que inclui o aconselhamento pré-concepção, o efeito da gravidez em tais doenças, e vice – versa segurança de medicamentos, pilares básicos necessários para um bom resultado. É essencial uma abordagem e gestão personalizada da mulher, o que inclui entre outros um histórico medico, reumatológico e obstétrico anterior e atual, a atividade da doença, dano aos órgãos, o perfil sorológico. É essencial a conscientizar a parturiente de possíveis complicações, e da necessidade de estreita vigilância durante a gravidez e o puerpério incluindo. Nem todas as gestações em mulheres com doenças reumáticas devem ser consideradas como gestação de alto risco.

A fertilidade de mulheres com doenças reumáticas, geralmente não é afetada. Porem as mundanças hormonais presentes na gravidez podem promover situações diversas como, por exemplo, na artrite reumatóide (AR), é mais provável que se mantenha em remissão ( inativa), ao passo que no lúpus eritematoso sistémico (LES), as gestantes são mais propensas a crise de reativação.

Doenças do tecido conjuntivo/Lupus Eritematoso Sistemico – LES
Efeito da gravidez no LES é considerado um momento de alto risco em pacientes em atividade. No entanto, se a gravidez aumenta o risco de uma crise aguda do lúpus ainda é uma questão sem resposta. Alguns autores têm sugerido como o período de mais alto risco para o desencadeamento de uma crise aguda o puerpério, assim sendo a crise aguda parece ser imprevisível. No entanto, parece ser dependente de sua atividade em um período entre 6-12 meses antes da concepção. Enquanto as mulheres com lúpus ativo durante este tempo tem um alto risco de crise aguda, aquelas com lúpus inativo durante este período têm menos risco de surto durante a gravidez. Portanto a gravidez deve ser planejada quando a doença está em remissão por pelo menos 6 ( seis ) meses em que a normalidade prevalece na maioria dos casos.

Pacientes com hipertensão arterial crônica, insuficiência renal e em uso de altas doses corticoides orais apresentam risco de duas a quatro vezes maior de manifestarem pré-eclampsia, parto cesáreo, parto prematuro e restrição de crescimento intrauterino. A restrição do crescimento fetal secundária à insuficiência placentária (baixo peso) pode ocorrer mesmo naqueles com doença leve, com uma incidência de 6-35% dos casos.
Por outro lado aproximadamente 25% de todas as gestações lupicas, tem parto prematuro ( A perda fetal ocorre em até um em cada cinco gestações de pacientes com lúpus em comparação com uma em cada dez perdas na população em geral.

Em conclusão, para uma gravidez mais tranquila, converse com o seu reumatologista e obstetra quando decidir engravidar.

Esclerodermia / Esclerose Sistêmica e Gravidez
A esclerodermia tem idade média de início entre 30 aos 40 anos, quanto a maioria das mulheres ja se tornaram mães, ou seja antes do inicio da doença, até o seculo passado. No momento, isso está mudando, pois, a mulheres atualmente estão postergando a maternidade.

A gravidez parece não afetar a atividade da doença na maioria (63-72%) das mulheres, sendo que um terço das mesmas, poderá piorar ou melhorar durante este periodo. Clinicamente, pode haver um risco aumentado de desenvolver complicações como a hipertensão arterial, incluindo a pré-eclâmpsia, possivelmente relacionados com a hipertensão associada. As mulheres devem ser cuidadosamente monitorizadas para sinais de crise renal e pré-eclâmpsia. O comprometimento da pele geralmente permanece estável ou melhora, mas pode se agravar no pós-parto. O fenômeno de Raynaud geralmente melhora, enquanto o refluxo gastro-esofágico pode se agravar. Outras características, como edema, falta de ar e dores articulares podem ser difíceis de diferenciar entre a doença e a gravidez.

A esclerodermia sistêmica é associada com aumento do risco de parto prematuro (14-29%). Em mulheres com esclerodermia difusa de longa evolução, maior risco de aborto. Mulheres com esclerodermia localizada geralmente têm melhores resultados de gravidez do que aquelas com doença difusa. Em muitos casos, os resultados de gravidez desfavoráveis podem preceder o diagnóstico da doença, mas há uma tendência para piores resultados após o seu diagnóstico.

Síndrome de Sjögren e Gravidez
A síndrome de Sjögren (SS) é geralmente diagnosticada após 40 anos de idade. Porém, há um número considerável de mulheres que planejam a gravidez após o seu diagnóstico. Apesar da falta de dados publicados a respeito da gravidez em pacientes com SS, recomendamos a gravidez seja planejada quando a doença está inativa e bem controlada com medicamentos seguros. Como a maioria dos pacientes com SS apresentam anticorpos anti-Ro positivo, elas precisam de aconselhamento médico pré-gestacional apropriado.

Artrite Reumatóide (AR) e Gravidez
O diagnóstico de AR tem sido realizado cada vez mais precocemente., o que tem permitido uma redução das sequelas e melhora da qualidade de vida, permitindo uma vida sexual mais ativa.

Recentes estudos têm demonstrado melhora na gravidez em 48-66% das mulheres com AR, sendo que em cerca de 20% a doença permanece inativa no terceiro trimestre.. No entanto, todas as mulheres tinham a mesma chance de reagudização de sua doença no pós-parto, independentemente dos níveis de anticorpos (fator reumatoide) e relação com a sua atividade inflamatória no pré ou pós-natal.

Além disso, existe um risco de três a cinco vezes maior de desencadear a doença durante o período pós-parto.
Crianças nascidas de mulheres com AR são mais propensas a serem menores para a idade gestacional, parto prematuro ( Sindrome Antifosfolipedes (SAF)

Dentro desta denominação temos os anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lupico e a anti-β2-glicoproteína-I. Eles são encontrados com mais freqüência em pacientes com lupus eritematoso sistemico LES (30-40%) do que em qualquer outra doença reumática auto-imune ou na população em geral (1-5%),] e representa um dos principais fatores de risco para resultado obstétrico adverso, como perdas fetais, prematuridade, restrição de crescimento fetal intrauterino, morte fetal e maior risco de desenvolver a pré-eclampsia. Além disso, as mulheres com SAF também aumenta o risco de trombose materna.